分左右，某炼钢厂1#连铸机发生一起钢水翻腾溢出事故，事故造成1死亡5伤。事故调查有关情况报告如下：
20**年**月**日上午**时**分左右，某炼钢厂1#连铸机在开浇（3#炉5445次）用17#返修钢包装第一炉钢水，当大包工温**（事故中死亡）引流时，由于钢底内部未烘烤到位，钢包接触高温钢水时包底内水分受热汽化，体积骤增，引起钢包内压力迅速增加而导致钢水大翻事故。
事故发生后，公司迅速启动了应急预案，拨打了120将受伤人员及时地送往市医院做抢救，目前5名伤者病情稳定，正在积极治疗中，公司工会正积极地与死者家属对死者的善后工作进行协商，目前家属情绪稳定。
由于钢包烘烤工艺的改变，原来的烘烤使用的燃气由转炉煤气（热值高）改为高炉煤气（热值低且不稳定），恰逢17#钢包为返修钢包（钢包底部的耐火材料更换为新的浇注料）。在烘烤过程中烘烤不充分，耐火材料未能充分干燥，材料中的水汽未能充分排除，高温钢水（1589℃）在钢包内经过一段时间后，热量传递至深层的含有水分的耐火材料，致使水汽受热急剧膨胀，引发钢水从钢包上口喷发而出是造成成事故发生的直接原因。
1.安全工艺管理制度不完善。由于钢包烘烤工艺的改变（烘烤使用的燃气由转炉煤气改为高炉煤气）。技术科对钢包烘烤的整一个完整的过程只有少数的重视，是造成事故发生的间接原因。
2.企业安全生产主体责任落实不到位。技术科、准备车间、安环科对钢包烘烤过程执行情况监管不到位，也是造成此次事故的间接原因。
典型的一起企业主体责任落实不到位，安全管理人员监管不到位，技术人员履职不到位，所造成的一般安全生产责任事故。
1.强化企业安全生产责任制的落实。生产经营单位是安全生产的主体因素，事故充分暴露从公司到分厂到车间到职工安全生产主体责任落实不到位。要吸取事故教训，举一反三，强化责任。要逐步明确规定各级各层各岗位的安全责任。要结合法律和法规和本单位实际制定安全生产的责任制度。要抵达安全责任到人到岗，无缺无漏。
2.强化企业安全教育培训。要建立完整企业全员安全教育培训计划。要把培训重点放在一线职工上，教育形式要以事故警示、操作规定、安全知识、安全意识等为主.要组织安全考试，实践操作比赛等方法，要做安全教育培训记录和做到特种作业岗位持证上岗。
3.完善隐患排查治理和风险管控体系建设。建立完善各行各业的隐患排查治理制度。建立完善重点厂区、重点人员、重点环境的风险管控制度，建立完善生产设备设施的定期维修保养制度和定期评估报告。
4.完善有效的安全生产机制制度建设。完善安全生产管理部门建设，配齐配强安全监管人员，形成一个安全网络建设。完善安全生产奖惩制度。
5.完善企业安全文化建设。依照国家标准和要求，参照先进企业成功样板，全面打造钢企安全文化建设新形象。
6.开发区安监局要逐步加强日常安全监管，把监管工作落实到公司制作经营的每一个领域和环节，切实履行政府监管主体责任。
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